Fallimenti dell’ospedale della Cornovaglia quando il paziente è soffocato dal suo stesso vomito

Questa è stata la conclusione della giuria in un’inchiesta sulla morte del 28enne Pawel Bielec, di St Ives.

All’udienza di quattro giorni è stato detto che a Pawel era stato concesso un congedo senza supervisione dall’unità di riabilitazione psichiatrica di Fettle House presso l’ospedale di Bodmin il 1 luglio 2016. Era tornato ubriaco e in seguito è stato trovato privo di sensi dopo essersi soffocato con il vomito.

È morto nonostante i tentativi di rianimarlo.

Aprendo l’inchiesta lunedì (4 novembre), il medico legale senior per la Cornovaglia Andrew Cox ha affermato che le questioni principali che sarebbero state esplorate durante il procedimento sarebbero state la decisione di estendere il congedo non sorvegliato di Pawel da 15 minuti a due ore, la politica per trattare con i pazienti ubriachi e se le assenze del personale siano state o meno un fattore nella sua morte.

L’inchiesta presso il Truro’s Health and Wellbeing Center ha appreso che Pawel, uno studente di musica arrivato in Inghilterra dalla Polonia all’età di cinque anni, soffriva da tempo di problemi legati all’alcol e alla droga, culminati in un tentativo di suicidio quando si era gettato da un ponte.

Pawel, a cui era stata diagnosticata la sindrome di Asperger e soffriva anche di psicosi e ansia, è stato sezionato e detenuto a Fettle House.

Il personale ha affermato che l’obiettivo clinico era che Pawel diventasse più indipendente. Di conseguenza si era iscritto a un corso di musica, aveva partecipato alle riunioni degli Alcolisti Anonimi e gli era stato permesso di tornare a casa per un massimo di tre giorni alla volta.

Gli sono stati concessi anche periodi di congedo senza scorta.

Quando aveva lasciato l’ospedale in precedenti occasioni il 23, 24 e 29 giugno, Pawel era tornato in stato di ebbrezza.

Quando Pawel è tornato tardi il 1 luglio, stava bevendo anche da una piccola bottiglia di vodka Special Brew. È diventato aggressivo con il personale quando hanno cercato di rimuovere l’alcol e ha “abbattuto” la bottiglia di vodka davanti a loro.

La giuria ha sentito che non è stato possibile utilizzare un etilometro per accertare il livello di alcol di Pawel poiché non era stato calibrato.

Il personale infermieristico e sanitario ha deciso di avviare osservazioni di livello 2 su Pawel ogni 15 minuti anziché di livello 3, il che significa che un membro del personale lo affianca in ogni momento. Convennero che la loro continua presenza lo avrebbe irritato e inquieto.

Si è addormentato alle 17:30 e l’assistente sanitario Richard Bolt si è assicurato che le sue vie aeree fossero libere e che fosse in posizione di sicurezza. Alle 19:15 Pawel è stato trovato soffocato dal vomito. È morto nonostante i tentativi di rianimarlo.

Lo psichiatra consulente Leyland Sheppard, che è stato chiamato come testimone indipendente, ha convenuto che consentire il congedo era una parte standard del processo di riabilitazione, ma si è chiesto se gli altri episodi di Pawel che tornava ubriaco dopo periodi di congedo senza supervisione avrebbero dovuto “premere il pulsante di pausa” in ulteriore congedo.

Ha convenuto di non avere la stessa visione del trattamento di Pawel di quei medici che erano coinvolti nella sua cura quotidiana.

Cecile McDermott, lo psichiatra consulente che supervisiona le cure di Pawel, aveva detto all’inchiesta che, sebbene ci fosse un rischio evidente legato al congedo senza scorta, interromperlo potrebbe portare a problemi in altre aree.

Lo psicologo consulente Kim Bowen-Jones ha concordato e ha sottolineato che non ha risposto bene quando i privilegi sono stati tolti.

Ha detto: “Ho sentito che rescindere il congedo è una grande decisione da prendere e ha i suoi vantaggi e molti svantaggi”.

Pawel era stato aperto sul suo consumo di alcol e droghe ed era stato “mortificato” per incidenti precedenti, incluso l’uso di cocaina crack. I periodi di congedo sono stati visti come un rischio positivo per favorire la sua riabilitazione.

Il dottor Sheppard ha affermato che la continua autorizzazione al congedo non supervisionato “probabilmente ha contribuito” alla morte di Pawel, così come la mancanza di monitoraggio fisico, incluso il controllo del polso e della frequenza respiratoria dopo aver voluto dormire la sera in cui è morto.

Il medico legale senior Andrew Cox ha chiesto alla giuria: “Dati gli incidenti segnalati di consumo di alcol da parte di Pawel il 23, 24 e 29 giugno 2016, era appropriato che gli fosse stato concesso il permesso il 1 luglio 2016?”

La giuria è giunta alla conclusione che sì, il congedo di due ore senza scorta era appropriato in quanto Pawel si è presentato come idoneo a uscire.

È stato anche chiesto loro se “l’azione immediata e poi continua in risposta al consumo di alcol di Pawel fosse appropriata alle circostanze”.

La giuria ha detto che non era appropriato.

Il signor Cox ha chiesto ai giurati se ci fossero “errori, insuccessi e/o omissioni al riguardo che hanno causato o contribuito alla morte di Pawel?”

Hanno detto che c’erano.

La giuria ha dichiarato di essere d’accordo che l’azione immediata fosse appropriata, ma quando Pawel si è calmato “lo staff avrebbe potuto rivedere la loro osservazione di livello 2 aiutata da un etilometro funzionante”.

Hanno aggiunto: “Siamo d’accordo che l’adozione di un modello dinamico di valutazione del rischio avrebbe consentito al personale di passare a una strategia di osservazione di livello 3 o 4”.

La madre di Pawel, Beat Dolan, ha dichiarato all’inchiesta: “Sento che non avrebbe dovuto permettergli così tante ferie senza scorta a causa del suo stato di salute mentale e del fatto che le sue medicine erano appena state cambiate.

“Gli incontri con gli esperti erano rari e usava l’alcol per automedicarsi. Mi è stato detto che l’ultima volta che è tornato ubriaco era sotto sorveglianza, ma in seguito ho ricevuto una telefonata per dire che era morto. Ho iniziato a urlare e volevo disperatamente vederlo e tenerlo tra le mie braccia.

“Sono preoccupato che il personale non lo abbia messo a un livello più alto di monitoraggio a causa del suo stato mentale. Avrebbero dovuto essere più consapevoli che non stava bene e ansioso mentre aspettava che il nuovo farmaco facesse effetto. La decisione di prolungare il suo congedo non ha senso per me quando gli venivano somministrati nuovi farmaci e beveva regolarmente”.

Rendendogli un personale omaggio, la signora Dolan ha aggiunto: “Mio figlio è stato molto amato e molto speciale per me. Ci sono sempre stato per lui. Non era mai ubriaco o drogato quando tornava a casa nei fine settimana.

“È stato un periodo molto angosciante, ma faccio tesoro di ogni minuto che ho trascorso con lui. Vorrei averlo portato a casa molto tempo fa. Pawel era un giovane intelligente che sperava con il giusto supporto di poter seguire i suoi sogni nella musica.

“Pawel era una persona molto sensibile e vulnerabile. L’Asperger non diagnosticato lo ha portato su un percorso di autodistruzione. Ho il cuore spezzato che sia scivolato attraverso il sistema e abbia fallito da persone che avrebbero dovuto aiutarlo.

Fonte: Cornwall Live