Des échecs pourraient avoir «causé ou contribué» à la mort d’un étudiant qui s’est étouffé avec son propre vomi à l’hôpital de Bodmin.
Telle était la conclusion du jury lors d’une enquête sur la mort de Pawel Bielec, 28 ans, de St Ives.
L’audience de quatre jours a été informée que Pawel avait été autorisé à quitter l’unité de réadaptation psychiatrique Fettle House à l’hôpital Bodmin le 1er juillet 2016. Il était revenu ivre et a ensuite été retrouvé inconscient après s’être étouffé avec son vomi.
Il est décédé malgré les efforts déployés pour le réanimer.
Ouvrant l’enquête le lundi 4 novembre, le coroner principal de Cornwall Andrew Cox a déclaré que les principaux problèmes qui seraient explorés au cours de la procédure étaient la décision de prolonger le congé sans surveillance de Pawel de 15 minutes à deux heures, la politique de traitement des patients ivres et si les absences du personnel ont été un facteur dans son décès.
L’enquête au Centre de santé et de bien-être de Truro a appris que Pawel, un étudiant en musique arrivé en Angleterre en provenance de Pologne à l’âge de cinq ans, souffrait depuis un certain temps de problèmes liés à l’alcool et à la drogue, aboutissant à une tentative de suicide en sautant d’un pont.
Pawel, qui a été diagnostiqué avec le syndrome d’Asperger et souffrait également de psychose et d’anxiété, a été sectionné et détenu à Fettle House.
Le personnel a déclaré que l’objectif clinique était que Pawel devienne plus indépendant. En conséquence, il s’était inscrit à un cours de musique, avait assisté à des réunions des Alcooliques anonymes et avait été autorisé à rentrer chez lui jusqu’à trois jours d’affilée.
Il a également eu droit à des périodes de congé sans escorte.
Lorsqu’il avait déjà quitté l’hôpital les 23, 24 et 29 juin, Pawel était revenu en état d’ébriété.
Lorsque Pawel est revenu tard le 1er juillet, il buvait également dans une petite bouteille de vodka Special Brew. Il est devenu agressif avec le personnel lorsqu’ils ont essayé de retirer l’alcool et il a « avalé » la bouteille de vodka devant eux.
Le jury a appris qu’un alcootest ne pouvait pas être utilisé pour déterminer le niveau d’alcool de Pawel car il n’avait pas été calibré.
Le personnel infirmier et de santé a décidé de déclencher des observations de niveau 2 sur Pawel toutes les 15 minutes plutôt que de niveau 3, ce qui signifierait un membre du personnel à ses côtés à tout moment. Ils ont convenu que leur présence continue l’agacerait et le rendrait déstabilisé.
Il s’est endormi à 17h30 et l’assistant de santé Richard Bolt s’est assuré que ses voies respiratoires étaient dégagées et qu’il était en position de récupération. À 19 h 15, on a découvert que Pawel s’était étouffé avec son vomi. Il est décédé malgré les tentatives de réanimation.
Le psychiatre consultant Leyland Sheppard, qui a été appelé en tant que témoin indépendant, a convenu que l’autorisation de congé faisait partie intégrante du processus de réadaptation, mais il s’est demandé si les autres incidents de Pawel revenant ivre après des périodes de congé sans surveillance auraient dû “appuyer sur le bouton pause” en congé supplémentaire.
Il a reconnu qu’il n’avait pas la même compréhension du traitement de Pawel que les cliniciens qui participaient à ses soins quotidiens.
Cecile McDermott, la psychiatre consultante supervisant les soins de Pawel, avait déclaré à l’enquête que bien qu’il y ait un risque évident lié à un congé sans escorte, l’arrêter pourrait entraîner des problèmes dans d’autres domaines.
Le psychologue consultant Kim Bowen-Jones a accepté et a souligné qu’il ne réagissait pas bien lorsque des privilèges lui étaient retirés.
Elle a déclaré: “J’ai estimé que l’annulation du congé est une décision importante à prendre et a ses avantages et de nombreux inconvénients.”
Pawel avait été ouvert au sujet de sa consommation d’alcool et de drogue et avait été “mortifié” par des incidents antérieurs, notamment la consommation de crack. Les périodes de congé étaient perçues comme un risque positif pour faciliter sa réadaptation.
Le Dr Sheppard a déclaré que le maintien de l’autorisation de congés non surveillés “avait probablement contribué” à la mort de Pawel, tout comme un manque de surveillance physique, y compris la vérification de son pouls et de sa fréquence respiratoire après avoir voulu dormir le soir de sa mort.
Le coroner principal Andrew Cox a demandé au jury : « Compte tenu des incidents signalés de consommation d’alcool par Pawel les 23, 24 et 29 juin 2016, était-il approprié qu’il ait été autorisé à partir le 1er juillet 2016 ?
Le jury est arrivé à la conclusion que oui, le congé sans escorte de deux heures était approprié car Pawel a présenté comme étant apte à sortir.
On leur a également demandé si « les mesures immédiates puis continues prises en réponse à la consommation d’alcool de Pawel étaient appropriées dans les circonstances ».
Le jury a dit que ce n’était pas approprié.
M. Cox a demandé aux jurés s’il y avait « des erreurs, des échecs et/ou des omissions à cet égard qui ont causé ou contribué à la mort de Pawel ?
Ils ont dit qu’il y en avait.
Le jury a déclaré qu’ils étaient d’accord pour dire que l’action immédiate était appropriée, mais lorsque Pawel s’est calmé, “le personnel aurait pu revoir son observation de niveau 2 à l’aide d’un alcootest fonctionnel”.
Ils ont ajouté : « Nous sommes convenus que l’adoption d’un modèle d’évaluation des risques dynamique aurait permis au personnel de passer à une stratégie d’observation de niveau 3 ou 4. »
La mère de Pawel, Beat Dolan, a déclaré à l’enquête : « Je pense qu’il n’aurait pas dû être autorisé à autant de congés sans escorte en raison de son état de santé mentale et du fait que ses médicaments venaient d’être modifiés.
« Les réunions avec des experts étaient peu fréquentes et il consommait de l’alcool pour se soigner lui-même. On m’a dit que la dernière fois qu’il était revenu ivre, il était surveillé, mais plus tard, il a reçu un appel téléphonique pour dire qu’il était mort. J’ai commencé à crier et je voulais désespérément le voir et le tenir dans mes bras.
«Je crains que le personnel ne l’ait pas placé à un niveau de surveillance plus élevé en raison de son état mental. Ils auraient dû être plus conscients qu’il était malade et anxieux en attendant que le nouveau médicament fasse effet. La décision de prolonger son congé n’a pas de sens pour moi alors qu’il recevait de nouveaux médicaments et qu’il buvait régulièrement.
En lui rendant un hommage personnel, Mme Dolan a ajouté : « Mon fils était très aimé et très spécial pour moi. J’ai toujours été là pour lui. Il n’était jamais ivre ou drogué lorsqu’il rentrait à la maison le week-end.
«Ce fut une période très pénible, mais je chéris chaque minute que j’ai passée avec lui. J’aurais aimé l’avoir ramené à la maison il y a longtemps. Pawel était un jeune homme intelligent qui espérait qu’avec le bon soutien, il aurait pu suivre ses rêves en musique.
«Pawel était une personne très sensible et vulnérable. Un Asperger non diagnostiqué l’a conduit sur la voie de l’autodestruction. J’ai le cœur brisé qu’il ait échappé au système et échoué par des personnes qui étaient censées l’aider.
Source : Cornouailles en direct
