Misserfolge könnten den Tod eines Studenten, der im Bodmin Hospital an seinem eigenen Erbrochenen erstickte, „verursacht oder dazu beigetragen“ haben.
Zu diesem Ergebnis kam die Jury bei einer Untersuchung zum Tod des 28-jährigen Pawel Bielec aus St. Ives.
Der viertägigen Anhörung wurde mitgeteilt, dass Pawel am 1. Juli 2016 unbeaufsichtigten Urlaub von der psychiatrischen Rehabilitationseinheit Fettle House im Bodmin Hospital erhalten hatte. Er war betrunken zurückgekehrt und wurde später nicht mehr reagiert, nachdem er an seinem Erbrochenen erstickt hatte.
Er starb trotz der Bemühungen, ihn wiederzubeleben.
Der leitende Gerichtsmediziner von Cornwall, Andrew Cox, eröffnete die Untersuchung am Montag (4. November). ob die Abwesenheit des Personals ein Faktor für seinen Tod war oder nicht.
Die Untersuchung im Truro Health and Wellbeing Center erfuhr, dass Pawel, ein Musikstudent, der im Alter von fünf Jahren aus Polen nach England kam, seit einiger Zeit unter Alkohol- und Drogenproblemen litt, die in einem Selbstmordversuch gipfelten, als er von einer Brücke sprang.
Pawel, bei dem das Asperger-Syndrom diagnostiziert wurde und der auch an Psychosen und Angstzuständen litt, wurde unterteilt und im Fettle House eingesperrt.
Die Mitarbeiter sagten, dass das klinische Ziel darin bestand, Pawel unabhängiger zu machen. Daraufhin hatte er sich für einen Musikkurs eingeschrieben, an Treffen der Anonymen Alkoholiker teilgenommen und durfte bis zu drei Tage am Stück nach Hause gehen.
Außerdem wurde ihm ein unbegleiteter Urlaub gewährt.
Als er am 23., 24. und 29. Juni das Krankenhaus bei früheren Gelegenheiten verlassen hatte, war Pawel betrunken zurückgekehrt.
Als Pawel am 1. Juli spät zurückkam, trank er aus einer kleinen Flasche Wodka sowie Special Brew. Er wurde aggressiv gegenüber den Mitarbeitern, als sie versuchten, den Alkohol zu entfernen, und er “kippte” die Wodkaflasche vor ihnen.
Die Jury hörte, dass ein Alkoholtester nicht verwendet werden könne, um Pawels Alkoholgehalt zu bestimmen, da er nicht kalibriert worden sei.
Das Pflege- und Gesundheitspersonal entschied sich, Pawel alle 15 Minuten statt Stufe 3 zu beobachten, was bedeutet, dass ein Mitarbeiter jederzeit an seiner Seite ist. Sie waren sich einig, dass ihre ständige Anwesenheit ihn ärgern und verunsichern würde.
Er schlief um 17.30 Uhr ein und der Gesundheitsassistent Richard Bolt stellte sicher, dass seine Atemwege frei waren und er sich in der Seitenlage befand. Um 19.15 Uhr wurde festgestellt, dass Pawel an seinem Erbrochenen erstickt war. Er starb trotz Wiederbelebungsversuchen.
Die beratende Psychiaterin Leyland Sheppard, die als unabhängige Zeugin vorgeladen wurde, stimmte zu, dass die Genehmigung von Urlaub ein Standardbestandteil des Reha-Prozesses sei, fragte jedoch, ob die anderen Vorfälle, in denen Pawel nach Zeiten unbeaufsichtigten Urlaubs betrunken zurückgekehrt war, “den Pausenknopf drücken” hätten auf weiteren Urlaub.
Er stimmte zu, dass er nicht den gleichen Einblick in Pawels Behandlung hatte wie die Kliniker, die an seiner täglichen Behandlung beteiligt waren.
Cecile McDermott, die beratende Psychiaterin, die Pawels Behandlung überwachte, hatte der Untersuchung mitgeteilt, dass ein unbegleiteter Urlaub zwar ein offensichtliches Risiko mit sich bringt, aber ein Abbruch zu Problemen in anderen Bereichen führen könnte.
Der beratende Psychologe Kim Bowen-Jones stimmte dem zu und betonte, dass er nicht gut reagierte, wenn die Privilegien weggenommen wurden.
Sie sagte: “Ich hatte das Gefühl, dass die Aufhebung des Urlaubs eine große Entscheidung ist und ihre Vor- und viele Nachteile hat.”
Pawel war offen über seinen Alkohol- und Drogenkonsum gewesen und war über frühere Vorfälle, einschließlich des Konsums von Crack-Kokain, „gedemütigt“ worden. Die Urlaubszeiten wurden als positives Risiko für seine Rehabilitation gesehen.
Dr. Sheppard sagte, dass die fortgesetzte Genehmigung des unbeaufsichtigten Urlaubs „wahrscheinlich“ zu Pawels Tod beigetragen habe, ebenso wie ein Mangel an körperlicher Überwachung, einschließlich der Überprüfung seines Pulses und seiner Atemfrequenz, nachdem er am Abend seines Todes schlafen wollte.
Der leitende Gerichtsmediziner Andrew Cox fragte die Jury: „War es angesichts der gemeldeten Vorfälle, in denen Pawel am 23., 24. und 29. Juni 2016 Alkohol konsumierte, angemessen, dass er am 1. Juli 2016 entlassen wurde?“
Die Jury kam zu dem Ergebnis, dass der zweistündige unbegleitete Urlaub angemessen war, da Pawel sich als ausgehfähig präsentierte.
Sie wurden auch gefragt, ob „die sofortigen und anschließenden Maßnahmen, die als Reaktion auf Pawels Alkoholkonsum ergriffen wurden, unter den gegebenen Umständen angemessen waren“.
Die Jury sagte, es sei nicht angemessen.
Herr Cox fragte die Geschworenen, ob es in dieser Hinsicht „Fehler, Versäumnisse und/oder Auslassungen gegeben habe, die Pawels Tod verursacht oder dazu beigetragen haben?“
Sie sagten, es gäbe.
Die Jury erklärte, dass sie sich einig sei, dass sofortige Maßnahmen angemessen seien, aber als sich Pawel beruhigte, „hätten die Mitarbeiter ihre Beobachtungen der Stufe 2 mit Hilfe eines funktionierenden Alkoholtesters überprüfen können“.
Sie fügten hinzu: „Wir sind uns einig, dass die Einführung eines dynamischen Risikobewertungsmodells es den Mitarbeitern ermöglicht hätte, zu einer Beobachtungsstrategie der Stufe 3 oder 4 überzugehen.“
Pawels Mutter Beat Dolan sagte der Untersuchung: „Ich denke, er hätte aufgrund seines psychischen Gesundheitszustands und der Tatsache, dass seine Medikamente gerade geändert wurden, nicht so viel unbegleiteten Urlaub bekommen dürfen.
„Meetings mit Experten waren selten und er nahm Alkohol zur Selbstmedikation. Mir wurde gesagt, dass er das letzte Mal, als er betrunken zurückkam, überwacht wurde, aber später einen Anruf bekam, um ihm mitzuteilen, dass er tot sei. Ich fing an zu schreien und wollte ihn unbedingt sehen und in meinen Armen halten.
„Ich mache mir Sorgen, dass die Mitarbeiter ihn wegen seines mentalen Zustands nicht auf eine höhere Überwachungsebene gesetzt haben. Sie hätten besser wissen müssen, dass er unwohl und ängstlich war, während er auf die Wirkung des neuen Medikaments wartete. Die Entscheidung, seinen Urlaub zu verlängern, macht für mich keinen Sinn, als er neue Medikamente bekam und regelmäßig getrunken hatte.“
Frau Dolan würdigte ihn persönlich und fügte hinzu: „Mein Sohn war sehr geliebt und etwas ganz Besonderes für mich. Ich war immer für ihn da. Er war nie betrunken oder nahm Drogen, wenn er am Wochenende nach Hause kam.
„Es war eine sehr belastende Zeit, aber ich schätze jede Minute, die ich mit ihm verbracht habe. Ich wünschte, ich hätte ihn schon vor langer Zeit mit nach Hause genommen. Pawel war ein intelligenter junger Mann, der hoffte, mit der richtigen Unterstützung seinen Träumen in der Musik folgen zu können.
„Pawel war eine sehr sensible und verletzliche Person. Nicht diagnostiziertes Asperger führte ihn auf einen Weg der Selbstzerstörung. Ich bin untröstlich, dass er durch das System gerutscht ist und an Leuten versagt hat, die ihm helfen sollten.“
Quelle: Cornwall Live
